산재보험 실비보험 중복보상 가능여부 및 비급여항목 지원받는 방법(근재보험)

산재보험과 실비보험 중복 지급이 가능할까? 근무 중에 다치게 되면 모든 근로자는 공단으로 부터 산재보험을 청구할 수가 있습니다. 그리고 개인이 가입한 실비보험에서도 치료비를 보상받을 수 있습니다. 하지만 산재보험에서 100% 치료비를 부담하지도 않으며, 실비보험에서도 100% 치료비를 보장해주지 않습니다. 그렇기 때문에 만약 수술비, 치료비가 발생했을 때 그 비용을 어떻게 받으면 되는지 알아보겠습니다.

 

 

 

 

1.산재보험과 실비보험 중복 보상여부

공단에서 산재처리가 되면 산재보험으로 치료비와 수술비를 보상해주지만 비급여항목(전액 본인 부담금액)는 지원해주지 않습니다. 보통 병원에서 치료 받으면 비급여항목 비용이 높은데 그 부분은 실비보험청구를 해야 합니다. 그런데 문제는 실비에서도 비급여항목 병원비를 100% 보장해주지 않습니다. 실비보험 가입 시기에 따라서 보상범위가 다른데 3가지로 나뉘게 됩니다. 

 

 

 

 

 

 

1) 2009년 8월 이전에 일반 상해의료비 가입한 사람

국민건강보험 미적용된 경우에는 발생한 실제 의료비의 50%를 상해의료비로 지급을 합니다. 

 

2) 2016년 1월 1일 이전 상해입원의료비, 상해통원의료비 가입한 사람

산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여(본인부담의료비)에 대해서 40%를 보장해줍니다. 예를 들어 비급여부분 의료비가 100만원이 나왔다면 실비에서는 40만원만 보장해줍니다. 결국 60만원은 개인이 지불을 해야 합니다. 

 

3) 2016년 1월 1일 이후 실비보험 가입한 사람

산재보험에서 보장하지 않는 비급여(본인부담의료비)에 대해서 80%~90%보장해줍니다. 

 

 

 

 

 

 

비급여 항목에 대해서 실비를 청구를 할때 보험회사에서 보험급여 지급확인서(보험사제출용)을 요구할 수도 있습니다. 보험급여 지급확인서는 공단에서 요양급여로 얼마나 지급했는지에 대한 세부내역서이기 때문에 공단에 제증명서 발급서를 작성해서 보내면 해당 서류를 받을 수 있습니다.

제증명발급신청서(근로자용).pdf

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제증명발급 신청서 작성시, 신청구분, 신청인, 용도 - 제출용(보험회사), 수령방법, 사업장 주소 연락처, 재해서 이름, 관련정보, 재해 일자 등을 적은 다음 공단에 팩스나 방문제출을 합니다. 

해당 제증명발급신청서를 작성해서 보내면 보험급여지급확인서를 보내줍니다. 해당 서류를 같이 보험사에 제출하면 됩니다. 

해당 서류를 제출하면 보험사에서 청구된 금액중 산재보험으로 보상받은 금액은 제외하고, 비급여 부분은 실비가입날짜에 따라 다르겠지만 보통 40%를 지원해줍니다. 그렇다면 나머지 비급여부분 60%는 어떻게 해야 할까요?

 

 

 

 

 

2. 산재 비급여항목 보상받는 방법(근재보험)

병원비에서 비급여 항목이 100만원이 나와서 실비에서 40만원을 지원해줬다면 60만원은 개인이 지불을 해야 하는데 다른 한가지 방법은 근재보험을 이용하는 것입니다.

대부분의 사업장은 근재보험에 가입되어 있는데 재해발생일로부터 3년이나 신청이 가능합니다. 하지만 근재보험은 개인이 신청할 수는 없고 소송과 비슷한 개념이라고 보면 됩니다.

 

 

 

 

 

중간에서 이 과정을 처리해주는 사람을 고용해야 하는데 노무사나 손해사정사를 통해서 보상절차를 진행하셔야 되고, 만약 그렇게 하면 손해사정사에게 케이스별로 다 다르지만 약 20%정도 수수료를 지불해야 합니다.

검색을 하면 많은 전문가들이 나오는데 여러명을 상담해보시고 수수료에 대해서도 정확하게 파악하신 다음 진행을 하시면 됩니다. 전문가를 선임해서 실비에서 받지 못하는 금액을 근재보험으로 받을 수 있지만 만약 해당 사업체에서 지속적으로 근무를 해야 한다면 불편한 일이 생길 수도 있습니다. 그래서 현재 상황을 고려하셔서 진행을 하시면 됩니다. 

 

 

 

 

 

그런데 만약 회사에 근재보험이 없거나 보험이 가입되어 있음에도 사업주가 접수를 안해주는 방법이 있는데 이럴 경우 민사소송을 하거나 사업주와 개인적으로 합의를 해야 합니다. 근재보험이 없어도 보상을 받을 방법이 있는데 이 부분도 전문가와 상담을 통해서 진행을 하시면 됩니다.